Случай из практики
Больная Н., 63 лет, переведена из терапевтической клиники в хирургическую 03.01.1951 г. С подозрением на острое заболевание живота. Считает себя больной с 05.12.1950 г., когда впервые стала отмечать боли в пояснице, которые особенно не беспокоили. На протяжении месяца лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового радикулита. Затем присоединились сильные боли в животе, по поводу чего больная была направлена в терапевтическую клинику.
Больная в полусидячем положении, при попытке лечь боли сильно усиливаются. Бледна, губы синюшной окраски, язык обложен, живот умеренно вздут, болезнен во всех отделах, особенно в области правого подреберья. Резкая болезненность и в поясничном отделе позвоночника. Кардиосклероз, эмфизема легких. Предполагаемый диагноз терапевта: приступ желчнокаменной болезни с возможностью перфорации желчного пузыря был отвергнут при консультации хирурга. На следующий день боли в животе резко обострились. С предполагаемым диагнозом: разлитой перитонит, возможно, аппендикулярного происхождения. Больная переведена в хирургическую клинику.
Сделана диагностическая лапаротомия. В брюшной полости воспалительные явления отсутствуют. Полость таза не обследована. Рана зашита наглухо. Послеоперационный период протекал без особых осложнений.
Исследование спинномозговой жидкости отклонений от нормы не показало. Со стороны центральной нервной системы никаких изменений не отмечалось. Лейкоцитоз до операции 23 000, после нее – 14 000. Сдвиг влево в формуле крови. Температура субфебрильная. На 9-й день сняты швы. Заживление первичным натяжением. На 15-й день после поступления в клинику больная отмечает затруднения при мочеиспускании. Анализ мочи отклонений от нормы не выявил. Сделано предположение об опухоли спинного мозга. Невропатолог локальных поражений центральной нервной системы не отмечает. При ректальном и вагинальном исследовании ничего патологического не найдено. Боли в поясничном отделе позвоночника все время усиливаются. Больная резко похудела, отмечает нарастающую слабость. Вскоре появилась отечность правой ноги, пульсация на артерии тыла стопы прощупывается, но слабее, чем на левой стороне. Состояние больной прогрессивно ухудшается. Появились пролежни. Отечность обеих ног. Исчезновение пульсации на артерии тыла стопы с обеих сторон и чувствительности на конечностях. Спустя 3 недели стационарного лечения появилось недержание мочи.
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: на уровне L3-L5 признаки деформирующего спондиларторза. Состояние больной прогрессивно ухудшалось и через 1.5 месяца после поступления в клинику она умерла при нарастании сердечной недостачности.
Патологоанатомический диагноз: лимфосаркома (злокачественная опухоль) забрюшинных узлов с прорастанием опухоли в мышцы поясничной области и в корешки спинного мозга справа. Узура (исчезновение ткани, особенно костной, вследствие новообразований) внутренней поверхности правого крыла подвздошной кости. Бурая атрофия миокарда и печени. Паренхиматозная дистрофия и венозное полнокровие почек. Причиной смерти явилась лимфосаркома лимфатических узлов таза.
Комментарий: ошибки, которые не зависят от врача, могут возникать в связи с несовершенством наших знаний о природе болезней или наших методов исследования, они могут быть в связи с запущенностью болезни и состоянием больного. Глубокое расположение заболевшего органа препятствует непосредственному исследованию (надпочечники, тазовые лимфатические узлы, поджелудочная железа и др.) и создает трудности при построении диагноза.
После того как на аутопсии был установлен диагноз, наличием этой опухоли можно было объяснить все явления местного воздействия опухоли спинного мозга и рефлекса с сакрального сплетения. Создавалась картина острого заболевания живота. Предполагали ошибочно опухоль спинного мозга, а нужно было предположить опухоль таза, которая сдавливала сосуды и нервы, а потом проросла в корешки спинного мозга и дала соответствующую патологическую картину. К тому же, во время лапаротомии, по неизвестной причине таз не был обследован.
Для современного этапа развития медицины (21 столетие), описываемый случай не является особо проблемным, ввиду наличия таких методов диагностики как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография(МРТ), позволяющие выявить опухоль даже наименьшего размера в любой части тела. К сожалению, таких технологий во времена описанного случая, 50-е года двадцатого столетия, не было. Но, тем не менее, описанный случай полезен и для медиков современности в тех ситуациях, когда МРТ или КТ отсутствует в клинике, и больного необходимо направить на данное исследование в другое медицинское учреждение. Либо, во время осмотра семейным врачом больного на дому, когда решается вопрос о направлении пациента на дополнительные исследования и госпитализацию.
Читайте также врачебное расследование острого холецистита.
|
